Formulir Aplikasi Asuransi Auto Protection
Sesuai ketentuan UU no. 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan no. 74/PMK.012/2006 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi lembaga Keuangan Non Bank dan Keputusan Direktur Jendral Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Pada Lembaga Keuangan Non Bank kepada setiap nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen yang disebutkan dibawah ini :
Data Tertanggung
Nama Tertanggung
*
Alamat
*
Kota
*
Telepon Rumah
*
Telepon Kantor
Handphone
*
E-mail
*
Tujuan Asuransi
Perlindungan
Kewajiban
Lain-Lain
Sebutkan
Total Pendapatan per tahun (Rp.)
-- Pendapatan --
< 10 juta
10-50 juta
50-100 juta
100-500 juta
> 500 juta
Sumber Dana Pembayaran
Hasil Usaha
Gaji
Investasi
Lain-lain
Sebutkan
Objek Pertanggungan
Nomor Polisi
*
Merek Kendaraan
*
Tipe / Model Kendaraan
*
Nomor Rangka
*
Nomor Mesin
*
Tahun Pembuatan
*
-- Tahun --
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Jenis Kendaraan
-- Jenis Kendaraan --
Non Barang / Non Bus
Barang
Bus
Harga Kendaraan
*
Perlengkapan non-standard / tambahan pada kendaraan
Jumlah Perlengkapan
*
-- Jumlah --
Tidak Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Perlengkapan
Merek / Tipe
Harga Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Perincian Pertanggungan
Harga Pertanggungan
Periode Pertanggungan
*
Sampai Dengan
*
Pilihan Jaminan
*
-- Jaminan --
Comprehensive
Total Loss Only
Perluasan Jaminan
Gempa Bumi, Tsunami, Letusan Gunung Api (EQVET)
Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, Tanah Longsor (TSFHL)
Riot, Strike, Civil Commotion (RSCC)
Terorisme, Sabotase (TS)
Keterangan Lain
Kode Agen
Diisi bila diperlukan
Ketentuan
1.
Harga pertanggungan asuransi adalah jumlah dari harga kendaraan dengan harga perlengkapan tambahan
2.
Survei risiko akan dilakukan terhadap mobil yang akan diasuransikan dan pertanggungan dinyatakan berlaku bila telah mendapat persetujuan dari LippoInsurance.