Sesuai ketentuan UU no. 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan no. 74/PMK.012/2006 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi lembaga Keuangan Non Bank dan Keputusan Direktur Jendral Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Pada Lembaga Keuangan Non Bank kepada setiap nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen yang disebutkan dibawah ini :
 
   
   
 
Pemegang Polis
   
  *
  * Pria   Wanita
  *
  *
  *
  *
  *
  *
  *
  *
   
   
   
   
   
   
   
 
Perlindungan
Kewajiban
Lain-Lain
Sebutkan
   
 
Hasil Usaha
Gaji
Investasi
Lain-lain
Sebutkan
       
Calon Peserta
   
  *
   
   
Nama *
(Sesuai KK/Surat Nikah)
Hubungan
(Suami/Istri/Anak)
Jenis Kelamin*
(Pria/Wanita)
Tanggal Lahir*
(dd/mm/yyyy)
Jumlah Unit*
         Premi
 
1. 
 
2. 
 
3. 
 
4. 
 
5. 
 
6. 
 
7. 
   
Total Premi
Pernyataan
     
 
Jawab setiap pertanyaan berikut dengan Y (Ya) dan T (Tidak) !
       
  1.
Apakah Anda atau Tertanggung yang didaftarkan dalam aplikasi ini sedang dalam keadaan sehat dan bebas dari penyakit atau luka ?
   
Calon Peserta
   
Ya/Tidak
  2.
Apakah Anda atau Tertanggung yang didaftarkan dalam aplikasi ini pernah dirawat di Rumah Sakit atau sejenisnya dalam 5 tahun terakhir ?
   
Calon Peserta
   
 Ya/Tidak
   
Jika YA, sebutkan jenis penyakit dan perawatannya :
  3.
Apakah Anda atau Tertanggung yang didaftarkan dalam aplikasi ini pernah atau sedang diminta untuk dilakukan operasi?
   
Calon Peserta
   
 Ya/Tidak
   
Jika YA, sebutkan jenis penyakitnya :
  4.
Apakah Anda atau Tertanggung yang didaftarkan dalam aplikasi ini saat ini sedang menderita cacat, abnormal, penyakit yang berulang, atau penyakit kritis, termasuk kanker, tumor, bejolan, kista, wasir, tonsilitis, rheumatik/gout, Hiperthyroid/goiter/gondok, katarak, Sinusitis, Tuberkulose, Asma, darah tinggi, penyakit jantung, cerebrovascular (stroke), tukak pada lambung/usus, penyakit ginjal, diabetes melitus, penyakit hati, sirosis hati, Hepatitis, Hernia, Verikokel/Hidrokel, diskus intervetebrata, kelumpuhan/paralisis, Meningitis, luka bakar hebat, Alzheimer, Parkinson, Hallux Valgus, Hiperlipidemi , Anal Fistulae?
   
Calon Peserta
   
Ya/Tidak
   
Jika YA, sebutkan jenis penyakitnya :
       
  Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas saya buat dengan sadar dan setiap keterangan di atas adalah benar. Saya memahami bahwa keterangan tersebut merupakan dasar dan tidak terpisahkan dari Polis. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa keterangan yand diberikan tidak benar, maka LippoInsurance berhak membatalkan Polis dan tidak berkewajiban membayar klaim asuransi yang dibuat berdasarkan permohonan ini dan tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun kepada LippoInsurance di kemudian hari.
       
Lampiran
   
  *
   
   
Pembayaran Premi
   
  *
   
   
   
Ketentuan
       
  1. Pembayaran dilakukan melalui transfer ke Bank dengan nomor rekening .  
  2. Cantumkan Kode Pembayaran : 206751 pada saat Anda mentransfer pembayaran.  
  3. Pembayaran LippoInsurance terima selambat-lambatnya tanggal : 24-May-2012 (5 hari terhitung sejak tanggal aplikasi ini dikirimkan).
Jika tidak, maka LippoInsurance menganggap Anda telah membatalkan aplikasi.		  
  4. Cek pada folder inbox atau folder spam email Anda, untuk mengetahui konfirmasi detail transaksi yang Anda telah lakukan.  
       
Spam Filter (CAPTCHA)