Sesuai ketentuan UU no. 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan no. 74/PMK.012/2006 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi lembaga Keuangan Non Bank dan Keputusan Direktur Jendral Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Pada Lembaga Keuangan Non Bank kepada setiap nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen yang disebutkan dibawah ini :
 
Pemegang Polis
   
  *
  * Pria   Wanita
  *
  *
  *
  *
  *
  *
  *
  *
   
   
   
   
   
   
 
Perlindungan
Kewajiban
Lain-Lain
Sebutkan
   
 
Hasil Usaha
Gaji
Investasi
Lain-Lain
Sebutkan
       
Calon Peserta
   
  *
   
   
Nama *
(Sesuai KK/Surat Nikah)
Status Peserta *
(Karyawan/Suami/Istri/Anak)
Tinggi / Berat *
(cm/kg)
Tanggal Lahir *
(dd/mm/yyyy)
 
1. 
 
2. 
 
3. 
 
4. 
 
5. 
 
6. 
 
7. 
 
8. 
 
9. 
 
10. 
 
Apakah pernah atau sedang dicover oleh asuransi serupa?     *
Ya Tidak
   
Kondisi Pertanggungan
   
  *
  *
   
Keterangan Lain
   
   
   
Lampiran
   
  *
  *
  *
   
   
Ketentuan
       
  1. Melampirkan Fotocopy KTP/KITAS, Akte Pendirian/SIUP/Domisili, Kartu Kredit (bila perlu) yang dicantumkan dan juga Kartu Keluarga  
  2. Setelah mengirim aplikasi ini Anda diharuskan mengisi Formulir Riwayat Kesehatan dan mengirimkannya ke webadmin@lippoinsurance.com
Untuk mendownload Formulir Riwayat Kesehatan [Klik Disini]		  
  3. LippoInsurance berhak menolak aplikasi yang masuk tanpa memberitahukan alasannya.