Sesuai ketentuan UU no. 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan no. 74/PMK.012/2006 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi lembaga Keuangan Non Bank dan Keputusan Direktur Jendral Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Pada Lembaga Keuangan Non Bank kepada setiap nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen yang disebutkan dibawah ini :
 
Pemegang Polis
   
  *
  * Pria   Wanita
  *
  *
  *
  *
  *
  *
  *
  *
   
   
   
   
   
   
 
Perlindungan
Kewajiban
Lain-Lain
Sebutkan
   
 
Hasil Usaha
Gaji
Investasi
Lain-lain
Sebutkan
       
Calon Peserta
   
  *
   
   
Nama *
(Sesuai KK/Surat Nikah)
Status Peserta *
(Suami/Istri/Anak)
Tinggi / Berat *
(cm/kg)
Tanggal Lahir *
(dd/mm/yyyy)
 
1. 
 
2. 
 
3. 
 
4. 
 
5. 
 
6. 
 
7. 
 
Apakah pernah atau sedang dicover oleh asuransi serupa?     *
Ya Tidak
   
Kondisi Pertanggungan
   
  *
  *
   
Keterangan Lain
   
   
   
Lampiran
   
  *
  *
   
   
Ketentuan
       
  1 Data yang dicantumkan diatas adalah benar.  
  2. Anda harus melampirkan Fotocopy KTP/KITAS, Kartu Kredit (bila perlu) yang dicantumkan dan juga Kartu Keluarga  
  3. Setelah mengisi Formulir Aplikasi ini Anda diharuskan mengisi Formulir Deklarasi Kesehatan pada halaman berikutnya.  
  4. LippoInsurance berhak menolak aplikasi yang masuk tanpa memberitahukan alasannya.