Sesuai ketentuan UU no. 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan no. 74/PMK.012/2006 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi lembaga Keuangan Non Bank dan Keputusan Direktur Jendral Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Pada Lembaga Keuangan Non Bank kepada setiap nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen yang disebutkan dibawah ini :
 
Data Tertanggung
   
  * 
  * 
  * 
  * 
    
  * 
  * 
 
Perlindungan
Kewajiban
Lain-Lain
Sebutkan
   
 
Hasil Usaha
Gaji
Investasi
Lain-lain
Sebutkan
   
Data Pertanggungan
   
  * 
  * 
  * 
    
   
Nilai Pertanggungan
   
 
Rp.
*
 
Rp.
*
 
Rp.
 
   
Perincian Pertanggungan
 
  * 
  * 
  * 
 
*   Ya Tidak
 
Rp.
 
Konstruksi Bangunan
 
    
    
    
    
    
Jenis Lantai
  
 
   
Keadaan Sekitar
   
 
  
Jarak       
Meter
 
  
Jarak       
Meter
 
  
Jarak       
Meter
 
  
Jarak       
Meter
     Ya   Tidak
   
Keterangan Lain
   
   
   
Pernyataan
       
  1. Saya menyatakan bahwa keterangan-keterangan yang diberikan di atas adalah benar.  
  2. Saya memahami bahwa Jaminan Asuransi ini berlaku setelah Formulir Aplikasi Asuransi ini disetujui oleh LippoInsurance dan Polis berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi diterbitkan dan pembayaran premi diterima penuh oleh LippoInsurance.