Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung
     
  1. Perbaikan atas kendaraan hanya dapat dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari LippoInsurance.
  2. LippoInsurance berhak untuk memeriksa kerusakan dan menunjuk bengkel yang akan memperbaiki kerusakan tersebut, setidak-tidaknya mendapatkan kesempatan untuk membandingkan / merundingkan transaksi biaya perbaikan.
  3. Bilamana ada tuntutan ganti rugi dari pihak ketiga, harap segera dilaporkan kepada LippoInsurance yang selanjutnya akan menangani / menyelesaikan masalah tersebut. Tertanggung tidak dibenarkan untuk membuat perjanjian apapun dengan pihak ketiga tanpa sepengetahuan / persetujuan dari LippoInsurance.
     
Polis Asuransi
   
  *
  *
  *
   
Data Tertanggung
   
  *
  *
  *
  *
  *
  *
   
Kendaraan Yang Dipertanggungkan
   
  *
  *
  *
  *
  *
  *
   
Keterangan Kecelakaan / Kehilangan
   
  *
  *
  *
  *
  *
   
Data Pengemudi
   
  *
  *
  *
  * tahun
  *
   
Lampiran
   
   
   
   
Pernyataan
     
  Bersama ini saya menyatakan bahwa :  
  1 Saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar menurut yang saya ketahui.  
  2. Saya tidak mempunyai Polis Asuransi lain yang mengganti kerugian saya.  
  3. Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.