Non Motor Vehicle Claim Form

Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung

	1.	Apabila terjadi kerugian, Tertanggung hendaknya memperhatikan persyaratan dan pengecualian yang tertera pada Polis.
	2.	Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai/dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung.

Polis Asuransi

	Nomor Polis *
	Tanggal Dimulai *
	Tanggal Berakhir *

Data Tertanggung

	Nama Lengkap *
	Alamat *
	Kota *
	Telepon *
	Handphone *
	E-mail *

Kepentingan Yang Dipertanggungkan

	Jenis Pertanggungan *
	Jumlah Pertanggungan *
	Alamat / Letak Pertanggungan *

Keterangan Kejadian

	Tanggal Kejadian *
	Waktu Kejadian *
	Dugaan sebab terjadinya kerugian *
	Nama dan Alamat dari saksi mata yang mengetahui kerugian mula-mula
	Kerugian yang diderita (sebutkan secara jelas & terperinci) *
	Jumlah Kerugian Yang Ditaksir *
	Berita Acara Dari Kepolisian Tidak Ya
	Resort / Wilayah Kepolisian *
	Pertanggungan Dari Perusahaan Asuransi Lain Tidak Ya
	Sebutkan secara terperinci dan dari Perusahaan mana pertanggungan tersebut *

Keterangan Lebih Lanjut

	Diharapkan agar tertanggung mencantumkan semua hal yang diketahuinya dengan jelas mengenai kerugian yang diderita.

	Uraian Kerusakan dan Perkiraan Besar Kerugian

Pernyataan

	Bersama ini saya menyatakan bahwa :
	1	Saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar menurut yang saya ketahui.
	2.	Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.