Travel Insurance Form

Sesuai ketentuan UU no. 15 tahun 2002 tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan no. 74/PMK.012/2006 tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi lembaga Keuangan Non Bank dan Keputusan Direktur Jendral Lembaga Keuangan No. Kep-2833/LK/2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Pada Lembaga Keuangan Non Bank kepada setiap nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen yang disebutkan dibawah ini :

Data Pemohon

	Nama *
	Alamat *
	Kota*
	Telepon*
	Handphone *
	E-mail *
	Tujuan Asuransi Perlindungan Kewajiban Lain-Lain Sebutkan
	Total Pendapatan per tahun (Rp.)
	Sumber Dana Pembayaran Hasil Usaha Gaji Investasi Lain-lain Sebutkan

Data Perjalanan

	Negara Tujuan *
	Pilihan Plan *
	Pilihan Paket *
	Tujuan Perjalanan
	Periode Perjalanan * (dd/mm/yyyy)
	Sampai dengan * (dd/mm/yyyy)
	Lama Perjalanan hari

Calon Peserta

	Jumlah Peserta *

	Nama Peserta *	Tanggal Lahir * (dd/mm/yyyy)	Usia (tahun)	Nomor Pasport *

Premi

	Premi Anda

Keterangan Lain

	Kode Agen Diisi bila diperlukan

Pernyataan

	Bersama ini saya menyatakan bahwa :
	1.	Saya sedang dalam keadaan sehat dan saya bepergian bukan untuk mendapatkan perawatan medis.
	2.	Keterangan-keterangan yang saya berikan diatas adalah benar dan lengkap serta dapat dipergunakan pegangan oleh Penanggung dalam hal menentukan penerimaan dan saya setuju Formulir Aplikasi Asuransi ini menjadi dasar kontrak/perjanjian antara saya dan Penanggung.
	3.	Saya memahami dan menyetujui bahwa LippoInsurance tidak terikat kewajiban apapun sebelum Formulir Aplikasi Asuransi ini disetujui oleh LippoInsurance dan Polis berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi diterbitkan dan pembayaran premi diterima penuh oleh LippoInsurance.
	4.	Saya juga mengerti bahwa periode maksimum pertanggungan untuk satu kali perjalanan adalah 90 (sembilan puluh) hari.