Dokumen-dokumen Wajib Yang Diperlukan
       
  1. Softcopy Tiket / E-Tiket, Boarding Pass Asli, Softcopy Halaman Depan Passport, Softcopy Passport pada halaman dimana risiko terjadi, Surat keterangan dari perusahaan mengenai perjalanan (jika mengajukan klaim dengan polis perjalanan perusahaan).  
  2. Kami berhak meminta informasi / dokumen tambahan (bila diperlukan). Ketidaklengkapan informasi atau dokumen pendukung pada saat pengiriman Formulir Klaim melalui aplikasi ini dapat mengakibatkan keterlambatan dan penolakan dari pengajuan klaim Anda.  
  3. Seluruh Softcopy Dokumen yang diperlukan dapat Anda upload melalu Form Aplikasi ini.  
       
Polis Asuransi
   
  *
   
Data Tertanggung
   
  *
  * Pria   Wanita
  * tahun
  *
  *
  *
  *
  *
   
   
   
Pengaju Klaim
   
 
Tidak perlu diisi jika Pengaju Klaim sama dengan Tertanggung.
   
   
    Pria   Wanita
    tahun
   
   
Keterangan Kejadian, Kehilangan atau Sakit
   
  *
  *
  *
  *
  * Tidak
Ya
Sebutkan
   
Santunan Kecelakaan Diri / Sakit - Medis dan Biaya Lainnya
   
  Dokumen yang di perlukan (di scan menjadi 1 dokumen) : Surat keterangan dokter atau rumah sakit, tanda pembayaran resmi dengan detail jenis pengobatan dan perawatan, salinan resep dokter, surat ijin keluar dari rumah sakit, aplabila cidera gigi lampirkan kronologis kejadian.
   
   
 
Tidak
Ya
Kapan
   
   
   
   
   
   
   
  Mohon Anda melampirkan dokumen berikut ini yang diisi oleh dokter Anda : Keterangan Dokter
   
Pembatalan / Pengurangan / Penundaan / Ketinggalan / Ganguan Perjalanan
   
  Dokumen yang di perlukan (di scan menjadi 1 dokumen) : Surat keterangan dari perusahaan pengangkut atau agen perjalanan beserta alasan pembatalan / pengurangan / penundaan / ketinggalan / gangguan perjalanan, tanda pembayaran asli yang menunjukan pembayaran atau deposit atau penambahan perjalanan atau biaya lainnya yang dibayarkan, dokumen asli yang menunjukan hangus atau tidaknya pembayaran yang telah dilakukan, fotokopi jadwal perjalanan dan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan klaim.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Penundaan Perjalanan & Keterlambatan Bagasi
   
  Dokumen yang di perlukan (di scan menjadi 1 dokumen) : Dokumen yang menunjukkan alasan dan durasi dari penundaan perjalanan dari perusahaan pengangkut atau agen perjalanan, bukti asli Boarding Pass untuk jadwal yang baru, bukti asli tanda terima bagasi.
   
   
   
   
   
   
Bagasi dan Barang-barang Pribadi
   
  Dokumen yang di perlukan (di scan menjadi 1 dokumen) :Bukti laporan yang diterbitkan oleh pejabat atau organisasi yang bersangkutan (contoh : polisi, perusahaan penerbangan, hotel, dll.), foto yang menunjukkan kerusakan, bukti penggantian passport, tiket perjalanan, dan dokumen lainnya, bukti kompensasi dari pihak lainnya (contoh ; perusahaan penerbangan), dan dokumen-dokumen yang mendukung pengajuan klaim.
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Lain-Lain
     
 
Untuk pengajuan klaim lainnya yang tidak terdapat pada formulir klaim di atas, mohon untuk mencantumkan detail dari klaim yang akan Anda ajukan
  
 
     
     
Lampiran
     
 
Upload semua dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim ini. File yang diupload harus dalam format archive (.zip atau .rar atau .7z)
  
     
     
     
Pernyataan
     
  Bersama ini saya menyatakan bahwa :  
  1 Saya menyatakan bahwa sepengetahuan saya keterangan yang saya berikan dalam formulir ini dan semua lampiran-lampirannya adalah benar dan sejujurnya.  
  2. Saya setuju jika saya membuat atau dalam pernyataan selanjutnya sehubungan dengan klaim tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau mendiamkan, menyembunyikan atau memberi pernyataan salah mengenai fakta material dengan cara apapun, maka polis menjadi batal, dan semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan hilang.