Kendaraan Bermotor
FORMULIR KLAIM KENDARAAN BERMOTOR
Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung
Perbaikan atas kendaraan hanya dapat dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari LippoInsurance.
LippoInsurance berhak untuk memeriksa kerusakan dan menunjuk bengkel yang akan memperbaiki kerusakan tersebut, setidak-tidaknya mendapatkan kesempatan untuk merundingkan transaksi biaya perbaikan.
Dalam hal tuntutan ganti rugi dari Pihak Ketiga, Tertanggung wajib melaporkan kepada Asuransi yang selanjutnya akan
Pengisian formulir ini bukan merupakan pengakuan tanggungjawab dari Asuransi
Data Tertanggung
Nomor Polis
*
Tanggal Polis Dimulai
Tanggal Polis Berakhir
Nama Tertanggung
*
Alamat
*
Nomor Telepon/ Handphone
*
Email
*
Kendaraan Yang Dipertanggungkan
Merek, Tipe & Model Kendaraan
*
Nomor Polisi
*
Nomor Rangka
*
Nomor Mesin
*
Tahun Pembuatan
*
Data Pengemudi
Nama Pengemudi
*
Tempat Tanggal Lahir & Usia
*
Alamat Pengemudi
*
Nomor SIM
*
Masa berlaku SIM sampai dengan
*
Hubungan dengan tertanggung
*
Pemilik kendaraan
Pegawai
Lainnya
Pengemudi Mengendarai Atas Perintah atau Diketahui Oleh Tertanggung
*
Ya
Tidak
Keterangan Kecelakaan & Kerusakan/ Kehilangan
Tanggal Kejadian
*
Waktu kejadian
*
00:00
00:30
01:00
01:30
02:00
02:30
03:00
03:30
04:00
04:30
05:00
05:30
06:00
06:30
07:00
07:30
08:00
08:30
09:00
09:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
20:30
21:00
21:30
22:00
22:30
23:00
23:30
Lokasi Kecelakaan / Kehilangan
*
Pos/Kantor Polisi Dimana Kecelakaan / Kehilangan Telah Dilaporkan :
Perkiraan Kecepatan Kendaraan :
Uraian Terjadinya Kecelakaan dan Kerusakan / Kehilangan (Kronologi) :
*
Kejadian Disebabkan Oleh Kelalaian/Kesalahan Seseorang Selain Anda / Pengemudi Anda?
*
Ya
Tidak
Jika Ya, Tuliskan nama / alamat / no telepon / email orang tersebut
Rincian kerusakan
*
Lokasi Kendaraan Anda Dapat Diperiksa (Kantor / Rumah / Bengkel atau lainnya )
*
Nama Bengkel Untuk Perbaikan
Perkiraan Biaya Perbaikan
Tuntutan Pihak Ketiga
Nama Pihak Ketiga
Alamat & No Telepon
Jenis Kerugian/Kerusakan Pihak Ketiga
Cedera Badan/ Meninggal Dunia
Harta Benda/ Kendaraan
Jika kerugian adalah kendaraan, sebutkan merk, model, tipe kendaraan dan no polisi
Rincian Kerugian / Kerusakan
Nama Perusahaan Asuransi (jika pihak ketiga dipertanggungkan)
