Home
Tentang Kami
Info Produk
Layanan
Klaim
Karir
Hubungi Kami
Indonesia
Home
Tentang Kami
Info Produk
Layanan
Klaim
Karir
Hubungi Kami
Indonesia
Formulir klaim
kendaraan bermotor
Kendaraan Bermotor NEW
Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung
Perbaikan atas kendaraan hanya dapat dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari LippoInsurance.
LippoInsurance berhak untuk memeriksa kerusakan dan menunjuk bengkel yang akan memperbaiki kerusakan tersebut, setidak-tidaknya mendapatkan kesempatan untuk merundingkan transaksi biaya perbaikan.
Dalam hal tuntutan ganti rugi dari Pihak Ketiga, Tertanggung wajib melaporkan kepada Asuransi yang selanjutnya akan
menangani/menindaklanjuti hal tersebut. Tertanggung tidak dibenarkan untuk membuat perjanjian apapun dengan Pihak
Ketiga tanpa sepengetahuan dan persetujuan dari Asuransi.
Pengisian formulir ini bukan merupakan pengakuan tanggungjawab dari Asuransi
Data Tertanggung
Nomor Polis
*
Nama Tertanggung
*
Tanggal Polis Dimulai
Tanggal Polis Berakhir
Alamat
*
Nomor Telepon/ Handphone
*
Email
*
Kendaraan Yang Dipertanggungkan
Merek, Tipe & Model Kendaraan
*
Tahun Pembuatan
*
Nomor Polisi
*
Nomor Rangka
*
Nomor Mesin
*
Data Pengemudi
Nama Pengemudi
*
Tempat Tanggal Lahir & Usia
*
Alamat Pengemudi
*
Nomor SIM
*
Masa berlaku SIM sampai dengan
*
Hubungan dengan tertanggung
*
Pemilik kendaraan
Pegawai
Lainnya
Hubungan dengan tertanggung
Pengemudi Mengendarai Atas Perintah atau Diketahui Oleh Tertanggung
*
Ya
Tidak
Keterangan Kecelakaan & Kerusakan/ Kehilangan
Tanggal Kejadian
*
Waktu kejadian
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Lokasi Kecelakaan / Kehilangan
*
Pos/Kantor Polisi Dimana Kecelakaan / Kehilangan Telah Dilaporkan :
Perkiraan Kecepatan Kendaraan :
Uraian Terjadinya Kecelakaan dan Kerusakan / Kehilangan (Kronologi) :
*
Kejadian Disebabkan Oleh Kelalaian/Kesalahan Seseorang Selain Anda / Pengemudi Anda?
*
Ya
Tidak
Jika Ya, Tuliskan nama / alamat / no telepon / email orang tersebut
Rincian kerusakan
*
Lokasi Kendaraan Anda Dapat Diperiksa (Kantor / Rumah / Bengkel atau lainnya )
*
Nama Bengkel Untuk Perbaikan
Perkiraan Biaya Perbaikan
Tuntutan Pihak Ketiga
Nama Pihak Ketiga
Alamat & No Telepon
Jenis Kerugian/Kerusakan Pihak Ketiga
Cedera Badan/ Meninggal Dunia
Harta Benda/ Kendaraan
Jika kerugian adalah kendaraan, sebutkan merk, model, tipe kendaraan dan no polisi
Rincian Kerugian / Kerusakan
Nama Perusahaan Asuransi (jika pihak ketiga dipertanggungkan)
Foto SIM
*
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 1MB
Foto STNK
*
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 1MB
Foto kerusakan kendaraan
Drop a file here or click to upload
Choose File
Maximum upload size: 1MB
Bersama ini saya menyatakan bahwa :
Demikian formulir klaim ini Saya / Kami isi dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan Saya / Kami menyatakan tidak menahan/menyembunyikan informasi yang dapat mempengaruhi PT Lippo
General Insurance Tbk dalam memutuskan klaim ini. Saya / Kami bersedia memberikan bantuan bilamana
diperlukan didalam penyelesaian klaim ini.
reCAPTCHA
If you are human, leave this field blank.
Download
Form Klaim Kendaraan
di sini
,
atau
Hubungi Kami
jika ada pertanyaan.
×
×
Anda Butuh Bantuan Kami?
Tinggalkan
Pesan
Form Question
Anda Butuh Bantuan Kami?
Tinggalkan
Pesan
Name
*
Email
Message
reCAPTCHA
If you are human, leave this field blank.
×
My Title in a Modal Window
This is the body of a modal...