img-fprm
Kendaraan Bermotor Test

FORMULIR KLAIM KENDARAAN BERMOTOR

Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung

  1. Perbaikan atas kendaraan hanya dapat dilaksanakan setelah mendapatkan persetujuan dari LippoInsurance..
  2. LippoInsurance berhak untuk memeriksa kerusakan dan menunjuk bengkel yang akan memperbaiki kerusakan tersebut, setidak-tidaknya mendapatkan kesempatan untuk membandingkan / merundingkan transaksi biaya perbaikan.
  3. Bilamana ada tuntutan ganti rugi dari pihak ketiga, harap segera dilaporkan kepada LippoInsurance yang selanjutnya akan menangani / menyelesaikan masalah tersebut. Tertanggung tidak dibenarkan untuk membuat perjanjian apapun dengan pihak ketiga tanpa sepengetahuan / persetujuan dari LippoInsurance.

Polis Asuransi

Data Tertanggung

Kendaraan Yang Dipertanggungkan

Keterangan Kecelakaan / Kehilangan

Pihak Ketiga

Isi jika ada tuntutan dari pihak ketiga:
KENDARAAN
NON-KENDARAAN

Data Pengemudi

Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2MB
Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2MB
Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 2MB

Pernyataan

Bersama ini saya menyatakan bahwa :

  1. Saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar menurut yang saya ketahui.
  2. Saya tidak mempunyai Polis Asuransi lain yang mengganti kerugian saya.
  3. Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.
Sending

PT Lippo General Insurence Tbk
Head Office: Lippo Kuningan Building Lt.27 Unit A & F. Jl. H.R Rasuna Said Kav. B-12 Jakarta Selatan 12940 Indonesia
Phone: (62-21) 525 6161 Fax :(62-21) 5257161

Karawaci  Surabaya  Medan  Bandung  Semarang  Solo  Palembang  Pekanbaru  Cikarang  Makasar  Jakarta Kota   Balikpapan

traveler
wisata 

×