Home
Tentang Kami
Info Produk
Layanan
Klaim
Karir
Hubungi Kami
Indonesia
Home
Tentang Kami
Info Produk
Layanan
Klaim
Karir
Hubungi Kami
Indonesia
Formulir Klaim
Non-Kendaraan Bermotor
Non Kendaraan Bermotor NEW
Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung
Apabila terjadi kerugian, Tertanggung hendaknya memperhatikan persyaratan dan pengecualian yang tertera pada Polis.
Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai/dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung.
Polis Asuransi
Nomor Polis
*
Tanggal Polis Dimulai
Tanggal Polis Berakhir
Data Tertanggung
Nama Lengkap
*
Alamat
*
Nomor Telepon/ Handphone
*
Email
*
Kepentingan Yang Dipertanggungkan
Jenis Pertanggungan
*
Jumlah Pertanggungan
*
Alamat / Letak Pertanggungan
*
Keterangan Kejadian
Tanggal Kejadian
*
Waktu kejadian
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Dugaan Sebab Terjadinya Kerugian
*
Nama & Alamat Dari Saksi Mata yang Mengetahui Kerugian Mula-Mula
*
Kerugian yang Diderita (Secara Jelas & Terperinci)
*
Jumlah Kerugian Yang Ditaksir
*
Berita Acara Dari Kepolisian
Ya
Tidak
Pertanggungan Dari Perusahaan Asuransi Lain
Ya
Tidak
Pernyataan
Bersama ini saya menyatakan bahwa :
Saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar menurut yang saya ketahui.
Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.
Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.
Uraian Kerusakan & Perkiraan Besar Kerugian
*
Keterangan Lebih Lanjut
Deskripsi
*
reCAPTCHA
If you are human, leave this field blank.
Hubungi Kami
jika ada pertanyaan.
×
×
Anda Butuh Bantuan Kami?
Tinggalkan
Pesan
Form Question
Anda Butuh Bantuan Kami?
Tinggalkan
Pesan
Name
*
Name
*
Email
reCAPTCHA
If you are human, leave this field blank.
×
My Title in a Modal Window
This is the body of a modal...