form_header
Kendaraan Non Bermotor

FORMULIR KLAIM NON KENDARAAN BERMOTOR

Hal-hal Penting Yang Harus Diperhatikan Oleh Tertanggung

  1. Apabila terjadi kerugian, Tertanggung hendaknya memperhatikan persyaratan dan pengecualian yang tertera pada Polis.
  2. Perbaikan-perbaikan belum boleh dimulai/dilaksanakan sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung.

Polis Asuransi

Data Tertanggung

Kepentingan Yang Dipertanggungkan

Keterangan Kejadian

Pernyataan

Bersama ini saya menyatakan bahwa :

  1. Saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar menurut yang saya ketahui.
  2. Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.
  3. Di dalam hal kejadian ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan bantuan kepada LippoInsurance bilamana diperlukan dalam penyelesaian klaim ini.

Keterangan Lebih Lanjut

Sending

PT Lippo General Insurence Tbk
Head Office : Berita Satu Plaza, 2nd Floor, Jl Jend, Gatot Subroto Kav. 35-36, Jakarta 12950 Indonesia
Phone : (62-21) 526161 Fax : (62-21) 5257161
Karawaci  Surabaya  Medan  Bandung  Semarang  Solo  Palembang  Pekanbaru  Cikarang  Makasar  Jakarta Kota   Balikpapan

traveler
wisata 

×